Forma De Remisión Del Cuidado De Niño

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Domicilio1:

Domicilio 2:

Número de telefono:

Domicilio de Email: *

Ciudad donde se necesita el cuidado:
Preferencia #1: Arroyo Grande Atascadero Cambria Cayucos Five Cities Area Los Osos Morro Bay Paso Robles San Luis Obispo .....Other *
Preferencia #2: Arroyo Grande Atascadero Cambria Cayucos Five Cities Area Los Osos Morro Bay Paso Robles San Luis Obispo .....Other
Preferencia #3: Arroyo Grande Atascadero Cambria Cayucos Five Cities Area Los Osos Morro Bay Paso Robles San Luis Obispo .....Other

El cuidado de los dias es necesario: *
L M Mi J V S D

Horas que se necesita el cuidado: ¿De que hora hasta que hora?
hasta

Información sobre su niño/niños:

Edad:	Género:	Especificaciones de cuidado si es diferente de arriba.
Año: Mes: *	Varón Hembra
Año: Mes:	Varón Hembra
Año: Mes:	Varón Hembra
Año: Mes:	Varón Hembra
Año: Mes:	Varón Hembra

(Para la edad, apunta 3 años y 2 meses si su niño dio cumplio 3 hace dos meses.)

¿Usted está recibiendo cuidado de niño subvencionado?
Si
No
No, pero yo quisiera la información sobre el cuidado de niño subvencionado.

¿Qué idioma quiere que hable la proveedora?
Inglés
Español
Other (please specify)

¿Por qué necesita el cuidado de niño?
Empleado
En Escuela/Adiestramiento
Enriquecimiento o Desarrollo
Otras necesidades de padres
Buscando trabajo
Cuidado de otra Alternativa/Apoyo

Usted desea cuidado:
cerca de su hogar
cerca del trabajo/escuela
cerca de la escuela del niño/niños

Que esta buscando:
un centro de cuidado de niño
un cuidado de niño de familiar

¿Usted necesita cuidado fuera de horas de trabajo?
tardes
durante la noche
fines de semana
necesita transportacion

Notas: (opcional, limitado a 1000 caracteres)

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